様式第41号（第48条関係）
防火対象物関係者等変更届出書
年　　　月　　　日　　　

（宛先）駿東伊豆消防本部消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		用途		
変更事項	新		
	旧		
変更理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　２　届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。