様式第27号その１（第40条関係）
消防用設備等の基準の特例適用申請書

年　　月　　日
（宛先）
　駿東伊豆消防本部消防長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　消防法施行令第32条の規定による基準の特例を受けたいので、申請します。
	
防火対象物

の概要	所在地		
	名称		
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　・　地下　　階

建築面積　　　　　　　㎡、延べ面積　　　　　　　㎡	
特例適用を受ける
消防用設備等		
申請理由及び特例適用を受けるために講じた措置		

※　意　見
		
※　受付欄	※　承　認　欄	
	
承認年月日　　　　　　　年　　月　　日

承認番号　　　第　－　号
	
　備考
　　１　申請者が法人の場合は、申請者欄には法人の名称及び代表者氏名を記入すること。
　　２　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等の関係図面を添付すること。
　　３　その他必要な資料を添付すること。
　　４　※印の欄は、記入しないこと。