様式第15号（第23条関係）

工事中の消防計画作成（変更）届出書
年　　　月　　　日
（宛先）駿東伊豆消防本部消防長

届出者（管理権原者等）　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

記
　別添のとおり、工事中の消防計画を作成（変更）したので届け出ます。
防火対象物の所在地		
防火対象物の名称		
防火管理者等の職・氏名		
工事期間		
工事概要		
工
事
監
理	工事監理者
住所・職・氏名		
	現場監督責任者
職・氏名		
工
事
施
工	工事施工者
住所・職・氏名		
	現場監督責任者
職・氏名		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　１　※印の欄は、記入しないこと。
　２　工事を行う階及び関係する平面図（間取、用途、壁、開口部、防火戸）及び工事完了後の状況図を添付すること。