様式第13号（第16条関係）
消防用設備等・特殊消防用設備等完成検査済証再交付申請書
年　　月　　日

　（宛先）駿東伊豆消防本部消防長　

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　　　　年　　月　　日に交付を受けた下記の防火対象物に係る完成検査済証を	
亡失・滅失
汚損・破損	したので、再交付を申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造・規模	　　　　　造　　　　地上　　　階　・　地下　　　階

建築面積　　　　　　　㎡、延べ面積　　　　　　　㎡	
消防用設備等・特殊消防用設備等の種類	　	検査年月日	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考
　　１　申請者が法人の場合は、氏名欄には法人の名称及び代表者氏名を記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。