様式第12号（第15条、第49条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

駿東伊豆消防本部消防長　印　

消防検査結果通知書
　このことについては、あなたが　　　　　　　　　　　　　　　に所有（占有・管理）する防火対象物について、消防法第17条の３の２の規定に基づき、　　　　年　　月　　日消防検査を実施した結果、次のとおりです。
　下記事項については、　　　　年　　月　　日までに改善報告（計画）書を提出し、確認検査を受けること。
記