様式第28号その１（第40条関係）
消防用設備等の基準の特例適用伺書
　年　月　日起案	　年　月　日決裁
　　　　　第　－　号	ファイル
表題	特例適用申請
（消防法施行令）	

　指示事項	起案者		
			
消防長						
						
表　　題		
	
申請者	住所		
	氏名		
防火

対象物

の概要	所在地		
	名称		
	構造・規模	
　　　　　造　　　　　地上　　階　・　地下　　階

　　床面積　　　　　㎡、　延べ面積　　　　　㎡
	
基準の特例適用を
受ける消防用設備等		
意見欄