様式第44号（第49条関係）
査察対象物実態調査表
名　　称		所　在　地		調　査　員		
査察年月日		用　　途	令別表　　項　　（　　　　　）	構　　造	　　造地上　階　地下　階建	
着工年月日		竣工年月日		使用年月日		
敷地面積		建築面積		棟　　数	　　　　棟（附属棟　　　棟）	
所有者
住所・氏名
電　話		占有・管理者
住所・氏名
電　話		防火管理者
住所・氏名
電　話		

　　　　　　　　　　　　　階別
調査事項	階	階	階	階	階	階	階	階	合計（延べ面積）	
床面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
各階主用途										
内装制限										
収容人員										
１	消火器										
２	屋内消火栓設備										
３	スプリンクラー設備										
４	特殊消火設備										
５	屋外消火栓設備										
６	動力消防ポンプ設備										
７	自動火災報知設備										
８	ガス漏れ火災警報設備										
９	漏電火災警報器										
10	火災通報装置										
11	非常警報器具
非常警報設備										
12	避難器具・設備										
13	誘導灯・誘導標識										
14	令第28条～令第29条の2										
防炎物品	カーテン										
	ジュータン										
特記事項
　１　自家発電設備（　　　　　　　　　）
　２　少量危険物
　３　危険物施設
　４　ＬＰＧ
　５　上記外条例関係

　６　その他	備考