様式第43号（第49条関係）
査察対象物経過表
該当設備等	４の３	１０	１１	１２	１３～２０	２１	２１の２	２２	２３	２４	２５	２６					
他	法９の３		炉	厨房	温風暖房	ボイラー	給湯	乾燥	サウナ	ヒートポンプ	発変蓄電	ネオン	少量危険物	ＬＰＧ	水圧ｼｬｯﾀｰ	土地利用	

提出種別	提出年月日	検査年月日	経過等