様式第42号（第49条関係）
査　　察　　等　　報　　告　　書
名　　称			1次	2次	3次	4次	5次	6次	指 示・指 導 事 項	
		消防長						　	1次	　	
								　			
								　			
住　　所								　			
								　	年		
								　			
調査区分	該当項目	電　話								　			
										　			
		検　　　　査　　　　項　　　　目							　	月		
									　			
管　　　理　　　等	　	統括防火管理者は選任されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	防火管理者は選任されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	防火管理者は再講習を受講しているか。	　	　	　	　	　	　	日		
	　	消防計画は作成され、届出されているか。	　	　	　	　	　	　	2次		
	　	避難訓練等は実施されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	夜間の防火管理体制に基づく避難訓練等は、実施されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	宿泊施設の客室には避難経路図があるか。	　	　	　	　	　	　	年		
	　	防火対象物の点検・報告はされているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	法第１７条の３の２の届出は提出され、受検されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	法第１７条の３の３に基づく消防用設備等の点検が実施され、報告されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	液化石油ガス(法第９条の３・液石法）の届出は提出され、受検されているか。	　	　	　	　	　	　	月		
	　	条例関係の届出は提出され、受検されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	消防用設備等の付近に支障物件を放(存)置していないか。	　	　	　	　	　	　			
	　	自主チェックリストは実施しているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	火気使用設備・器具の管理は適正か。	　	　	　	　	　	　	日		
	　	防火戸・防火シャッターの閉鎖障害はないか。	　	　	　	　	　	　	3次		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	年		
消　火　設　備	　	消火器は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	消火器の標識はあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	屋内(外)消火栓設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	スプリンクラー設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　	月		
	　	特殊（　　　　　）消火設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	動力消防ホンプは規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	パッケージ型特殊消火設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	保守管理は適正か。	　	　	　	　	　	　	日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	4次		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
警　報　設　備	　	自動火災報知設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	ガス漏れ火災警報設備は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　	年		
	　	漏電火災警報器は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	火災通報装置（　　　　）は規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	非常警報器具・設備（　　　　）規定どおり設置してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	保守管理は適正か。	　	　	　	　	　	　	月		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
避　難　施　設	　	避難器具の位置・構造・管理は適正か。	　	　	　	　	　	　			
	　	避難経路に支障物件は放(存)置していないか。	　	　	　	　	　	　	日		
	　	誘導灯は適正に設置されているか。	　	　	　	　	　	　	5次		
	　	誘導標識は適正に設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	保守管理は適正か。	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	年		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
消火活動上の施設	　	消防用水利は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	排煙設備は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	連結散水設備は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　	月		
	　	連結送水管は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	非常用コンセントは規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	無線通信補助設備は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	保守管理は適正か。	　	　	　	　	　	　	日		
	　	　	　	　	　	　	　	　	6次		
	　	　	　	　	　	　	　	　			
そ　　の　　他	　	液化石油ガス関係の管理は適正か。	　	　	　	　	　	　			
	　	標識・消火器（　　　　）は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　	年		
	　	危険物施設等（　　　　）の管理は適正か。	　	　	　	　	　	　			
	　	標識・消火器（　　　　）は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　			
	　	条例設備（　　　　）の管理は適正か。	　	　	　	　	　	　			
	　	標識・消火器（　　　　）は規定どおり設置されているか。	　	　	　	　	　	　	月		
	　	ジュータン・カーテン類は防炎製品か。ラベルは付してあるか。	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	日