様式第22号（第28条関係）

防災管理点検報告特例認定結果報告書
年　　月　　日　

　駿東伊豆消防本部消防長　様

検査員　職・氏名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　印

　消防法第36条第１項において準用する消防法第８条の２の３の規定に基づき、　　
　　年　　月　　日付けで申請のあった防災管理対象物の検査の結果を、次のとおり報告します。	
申請者	住所		
	氏名		
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		
判定結果		
判定理由		
特記事項