様式第20号（第27条関係）
防火対象物点検報告特例認定結果報告書
年　　月　　日　

　駿東伊豆消防本部消防長　様

検査員　職・氏名　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　印

　消防法第８条の２の３の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付けで申請のあった防火対象物の検査の結果を、次のとおり報告します。

申請者	住所		
	氏名		
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		
判定結果		
判定理由		
特記事項